一問：這次改革的目的意義是什么？

答：將門診醫(yī)療費用納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，改革職工基本醫(yī)療保險個人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制是黨中央、國務(wù)院增進(jìn)民生福祉、維護(hù)社會和諧穩(wěn)定的重大決策部署。2011年巴中市建立職工醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌制度，實行統(tǒng)籌基金和個人賬戶相結(jié)合的保障模式，統(tǒng)籌基金保障住院和門診慢特病，個人賬戶保障門診疾病和藥品的費用支出。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展、居民健康意識和就醫(yī)行為的改變、疾病譜的變化以及老齡化社會的來臨，個人賬戶保障功能不足、共濟(jì)性不夠、減負(fù)效果不明顯等問題逐步凸顯，改革勢在必行。此次國家采取自上而下部署、全國一盤棋的方式推動職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革。一方面，繼續(xù)保留個人賬戶，發(fā)揮其積累作用；另一方面，充分發(fā)揮統(tǒng)籌基金保障功能，將普通門診費用納入統(tǒng)籌基金支付，提升基金使用效率，補(bǔ)齊制度短板，減負(fù)效果更加明顯。

二問：門診共濟(jì)保障改革的主要特點是什么？

答：此次職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革的主要特點體現(xiàn)在兩個方面：一是“一減少”與“兩增加”?！耙粶p少”指的是個人賬戶劃入額度減少，在職人員個人賬戶由原來的本人參保繳費基數(shù)的2.7%—3.2%下調(diào)至2%，退休人員個人賬戶由原來的本人上年度退休金的3.2%下調(diào)至我市2022年度機(jī)關(guān)事業(yè)單位、企業(yè)基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%?！皟稍黾印敝傅氖窃鲈O(shè)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌保障（以下簡稱門診統(tǒng)籌）和高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥保障，門診統(tǒng)籌指符合職工醫(yī)保待遇享受條件的參保人員在醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、符合條件的醫(yī)保定點零售藥店發(fā)生的政策范圍內(nèi)普通門診醫(yī)藥費用納入門診保障范圍；“兩病”門診用藥保障指未達(dá)到門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)采取藥物治療的“兩病”患者，享受“兩病”門診用藥保障。二是“小共濟(jì)”與“大共濟(jì)”?！靶」矟?jì)”指的是職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍從職工本人拓寬到可以支付職工配偶、父母、子女在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥時發(fā)生的由個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費用?！按蠊矟?jì)”指的是將原單位繳費劃入個人賬戶部分放入共濟(jì)保障的“大池子”里，建立門診統(tǒng)籌制度，實行普通門診共濟(jì)保障，由全體參保職工共同使用。

三問：改革后，個人賬戶計入方式有什么變化？

答：改革前，在職職工個人賬戶由個人繳納的2%和統(tǒng)籌基金劃入部分組成（45周歲以內(nèi)劃入0.7%、45周歲以上劃入1.2%）；退休人員個人賬戶從統(tǒng)籌基金中劃入3.2%。改革后，在職職工個人賬戶計入標(biāo)準(zhǔn)本人參保繳費基數(shù)的2%，不再從統(tǒng)籌基金劃入金額；退休人員個人賬戶仍然從統(tǒng)籌基金中劃入2.8%，較改革前減少0.4%。個人賬戶計入方式調(diào)整，不是取消個人賬戶，而是統(tǒng)籌基金劃入個人賬戶金額進(jìn)行調(diào)整，統(tǒng)籌基金中劃入個人賬戶減少的部分用于提高職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障能力。個人賬戶計入方式改變帶來三個方面的變化：一是建立了門診共濟(jì)保障，改革增加的統(tǒng)籌基金用于保障普通門診，通過統(tǒng)籌基金報銷，大家互助共濟(jì)，醫(yī)?；鸨Ｕ细映浞?；二是保留了個人賬戶這一制度設(shè)置，且歷年結(jié)存仍然由個人支配使用，可繼續(xù)用于個人在門診就醫(yī)、藥店購藥，原來能保障的改革后仍然可以保障；三是個人賬戶計入實現(xiàn)了同一地區(qū)內(nèi)公平統(tǒng)一，同一人群內(nèi)基本一致。 

四問：個人賬戶資金的性質(zhì)和用途？

答：職工基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人賬戶構(gòu)成。個人賬戶的資金是“看病錢”，不是工資收入，也不是福利，而是屬于醫(yī)?；鸬囊徊糠郑糜谥Ц侗救思捌渑渑?、夫妻雙方父母、子女的下列費用：一是在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的醫(yī)藥費用；二是在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材的費用；三是參加基本醫(yī)療保險、補(bǔ)充醫(yī)療保險等與醫(yī)療保障相關(guān)的社會保險個人繳費。

五問：有網(wǎng)民稱“這次改革是因為醫(yī)保基金不夠用了”，網(wǎng)上傳言是不是真的？

答：這點不必?fù)?dān)心。近年來，我市醫(yī)?；鹗罩胶?，運行平穩(wěn)，截至2022年底，全市職工基本醫(yī)療保險基金滾存結(jié)余11.87億元，醫(yī)保結(jié)余資金靜態(tài)可支撐12個月，基金運行整體安全可控。醫(yī)保基金穩(wěn)健運行為開展職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制改革提供了堅實支撐，為加強(qiáng)參保人門診保障、提高基金使用效率、實現(xiàn)制度更加公平更可持續(xù)打下了牢固基礎(chǔ)。建立普通門診統(tǒng)籌，帶來了保障的增量，涉及的資金來源，既有個人賬戶計入調(diào)整的調(diào)劑資金，也有統(tǒng)籌基金內(nèi)部的挖潛，在確?；鸢踩煽氐那闆r下，通過基金內(nèi)部的結(jié)構(gòu)調(diào)整，在不另外籌資、不新增單位和個人繳費負(fù)擔(dān)的前提下，此次改革將切實提高門診保障水平，充分體現(xiàn)社會保險的人人參與、人人享有。經(jīng)測算，全市每年統(tǒng)籌基金少劃入個人賬戶的資金約1.38億元，按我市門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)，預(yù)計每年門診統(tǒng)籌費用支出將達(dá)3億元。

六問：改革后，我市職工門診統(tǒng)籌保障水平如何？

答：根據(jù)國、省要求，我市對基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌起付線、支付比例、最高支付限額等指標(biāo)作出明確規(guī)定的同時，結(jié)合我市實際，在確保基金安全可持續(xù)的情況下，將普通門診費用納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助保障范圍。具體報銷政策體現(xiàn)在三個方面：一是起付標(biāo)準(zhǔn)。在職人員普通門診費用起付標(biāo)準(zhǔn)為200元/年，退休人員普通門診費用起付標(biāo)準(zhǔn)為150元/年。二是報銷比例。在職人員在三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和符合條件的定點零售藥店的報銷比例為50％，在二級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報銷比例為60％。退休人員報銷比例提高10％。三是年度限額。未參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險（包括公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助）的在職人員年度報銷限額為800 元，退休人員年度報銷限額為1000 元。參加職工補(bǔ)充醫(yī)療保險（包括公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助）的，經(jīng)基本醫(yī)療保險門診統(tǒng)籌報銷后的剩余費用，納入補(bǔ)充醫(yī)療保險支付范圍，公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助門診待遇按60%報銷，一個自然年度內(nèi)最高支付限額700元；職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助門診待遇按70%報銷，一個自然年度內(nèi)最高支付限額600元。

職工門診統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險待遇疊加補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇后，享受公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員，年度限額為2100元（退休人員為2300元），報銷比例可達(dá)95.2%（退休人員可達(dá)96.4%）；享受職工大額醫(yī)療費用補(bǔ)助待遇人員，年度限額為1400元（退休人員為1600元），報銷比例可達(dá)88%（退休人員可達(dá)91%）。

七問：“兩病”門診用藥怎么保障？

　　答：職工醫(yī)保參保人未達(dá)到門診慢特病認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)，采取藥物治療的“兩病”患者，經(jīng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按診療規(guī)范確診和備案后，可享受“兩病”門診用藥保障，不設(shè)起付線，政策范圍內(nèi)報銷比例為50％，高血壓最高支付限額為200元/人·年，糖尿病最高支付限額為300元/人·年，以自然年度計算?；加袃煞N疾病的，同時享受、分別計算。“兩病”患者符合門診慢特病標(biāo)準(zhǔn)的，納入門診慢特病管理范圍，執(zhí)行門診慢特病政策。

八問：門診慢特病保障與門診共濟(jì)保障是什么關(guān)系？

答：職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障方式包括普通門診費用統(tǒng)籌保障（以下簡稱“門診統(tǒng)籌”），高血壓、糖尿?。ㄒ韵潞喎Q“兩病”）門診用藥保障，門診慢性病、特殊疾病保障（以下簡稱門診慢特病保障）。門診慢特病保障是門診共濟(jì)保障方式之一，門診統(tǒng)籌待遇和門診慢特病待遇不沖突，但同一筆醫(yī)療費用不重復(fù)享受門診慢特病、“兩病”、門診統(tǒng)籌待遇。

九問：門診統(tǒng)籌費用如何報銷？

答：參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)、購藥的，憑本人醫(yī)保憑證在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的費用由個人與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金等支付的由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)結(jié)算。

未直接結(jié)算的，由個人全額墊付，原則上應(yīng)在次年6月底前憑身份證明或醫(yī)保憑證復(fù)印件、醫(yī)藥費用發(fā)票原件、費用明細(xì)清單（蓋章）等資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理結(jié)算。

十問：去哪些定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)購藥才能報銷費用？

答：我市在嚴(yán)格對標(biāo)國省改革要求的基礎(chǔ)上，逐漸拓展門診統(tǒng)籌的服務(wù)范圍，提升門診統(tǒng)籌的可及性、便捷性。一是將全市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部納入門診統(tǒng)籌服務(wù)范圍；二是明確規(guī)定將資質(zhì)合規(guī)、管理規(guī)范、信譽(yù)良好、布局合理、進(jìn)銷存管理系統(tǒng)與醫(yī)保系統(tǒng)對接且滿足對所售藥品實現(xiàn)電子追溯等條件的定點零售藥店提供的用藥保障服務(wù)納入普通門診統(tǒng)籌保障服務(wù)范圍。三是將符合條件的“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)療服務(wù)可按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍。在依托實體醫(yī)院的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具的線上處方，可在符合條件的定點零售藥店購藥并結(jié)算，實現(xiàn)群眾就診購藥“少跑路”。